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电子健康纪录

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电子健康纪录，又称为电子健康档案，简称EHR (electronic health record)，是电子化的个人健康纪录（病历、心电图、医疗影像等），电子健康纪录可以经由电脑或网路存取，可以包含现今与过去个人的健康资讯。除此之外，电子健康纪录也能够包括医学相关的参照资料、医疗处置、药物使用、人口统计资料、其他与非医疗的管理资料等等。然而，一个理想的电子健康纪录系统，现今还没有一个软体或是供应商所能够建置出来。

术语

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电子健康记录(EHR)，电子患者记录(EPR)和电子医疗记录(EMR)经常混用，但三者各自有明确的定义。作为一个新近概念，电子健康记录是指患者或群体电子健康信息的纵向集合；而电子医疗记录则是医院或医疗场所创建的患者档案，可作为电子健康记录的数据源。个人健康记录(PHR)则是记录个人医疗数据的电子应用程式。

现今使用中的病历（电子与非电子）

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现今有许多电子化的病患照护纪录相关的定义，而且彼此之间都有相互重叠的部份[1]。电子健康记录或是电子病历这两个名词，现在都已经被广泛的使用，而且在一般情况下，这两个名词可以代表同义。然而，在医学资讯学与病历相关的组织中，这两者仍有差异。

（纸本）医疗纪录

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病历一般可代表为个人的健康记录与报告文件，更精简的说，是记录个人健康资讯的纸张图表或文件夹。而由于每个医疗场所都使用这些医疗文件，一个病患可能在不同的医疗院所或是单位会留下零散的资料与检验结果。为了将这些分散的资料整合，以求能够方便的统一与更新这些资料，是一种很困难的工作。

并且，根据1999年Institute of Medicine (IOM)的报告，手写的诊疗报告与医令文件、没有经过统一的医疗词汇以及潦草的字迹，会导致诊疗作业的错误[2]。该报告也提出，应该快速的导入电子病患纪录、电子医令、以及电脑化与网路化的资讯系统，能够协助诊疗决策，以减少诊疗错误的机率[3]。

个人健康纪录

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主条目：个人健康纪录

个人健康纪录（Personal health record, PHR）为一种医疗资讯记录，为病患个人或是非专业医疗人员所持有。而个人健康纪录的来源包括病患本身的记录、医师的记录、医院与检验室的记录、法律文件、委托书以及保险文件等等，它的格式可以是纸本、电子媒体、或者两者兼具。

许多组织如美国健康资讯管理协会（American Health Information Management Association, AHIMA）鼓励个人持有完整的个人健康记录，因为一些医师所无法取得（或难以取得）的个人健康资讯，如病患的运动习惯、饮食偏好、药草使用、传统医疗、家中检测出的血压与血糖等资料，都能够由个人健康记录中取得[4]。而根据AHIMA的资料，40%的美国成人都有保存一部分的个人健康记录。

电子病历

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主条目：电子病历

电子病历（Electronic medical record, EMR）为病患电子化的病历文件，其中有以下的文件种类或功能：

  • 病患个人资料
  • 病史、健康与疾病的检验与病程报告
  • 药物使用、过敏与免疫史
  • 检验检查排程、取得检验检查报告的功能
  • 能显示X光照片或MRI等医疗影像
  • 医嘱功能、并且可以提供病患安全的功能减少诊疗的副作用
  • Evidence-based recommendations for specific medical conditions, termed clinical practice guidelines.
  • 约诊排程
  • 医疗费用的赔偿与支付功能
  • 可提醒病患继续未来的看诊、检验与其他预防性的诊疗

电子病历借由整合以上的文件或功能，使得病患之健康资讯能够为其他医院内部资讯系统使用，例如医疗费用支付子系统(模组)、挂号与检查提醒系统，都需要病患的帐号与地址等资料。并且电子病历的相关软体，也需能够读取其他资讯系统所产出的病患健康资料，能以电子格式增加新资料。此外，电子病历必须的存取必须能够满足安全性、私密性，文件的保存也需符合法律上的要求。

一般而言，电子病历多由单一医疗提供者(如医师)或单位(诊所或医院)所制作与维护，虽然电子病历的资料也可从其他来源取得(如其他医院的医院资讯系统)，但是病患可能也可以利用简化的存取与更新机制，借由网路通讯，来拥有部分的电子病历。

连续照护纪录

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主条目：连续照护纪录

连续照护纪录（Continuity of Care Record, CCR）[5]是一种核心资料集，主要是关于病患时间性的健康照护资料。它主要由开业医师所制作的健康资讯纪录，以便让病患到下一个医师看诊所方便使用。连续健康纪录主要包括病患的健康状况的摘要（例如：主诉、使用药物与过敏纪录）以及病患保险、预立指示、照护文件与照护计画建议等，也包括了病患的识别资料与连续健康照护纪录的目的。连续健康纪录可由纸张或是电子纪录、展示与传送，然而，为了连续健康纪录的大量使用，电子化的连续健康纪录应以结构化的电子格式所制作，以便由电子健康记录系统所交换。因此为了保证电子化的连续健康纪录的可交换性，XML的标准可利用来制作连续健康纪录的结构化电子格式。

电子健康纪录

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电子健康纪录（Electronic Health Record, EHR）整合了不同来源的病患健康资讯，其中也包括病患所有的电子病历，病患的医疗照护者可由不同地点来存取。理想上，电子健康纪录应该具有持续性即时更新的特性，有许多形容词来形容电子健康纪录，例如：互动性、互用性、安全性、即时性与点照护。电子健康纪录也能够提供非医疗用途的使用，例如（医疗）品质改善、结果汇报、（医疗）资源管理与公共健康之用[6]。

标准

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虽然现今还没有一个完整的电子健康纪录标准被订定出来，但是已有许多的健康资讯标准是与电子健康纪录有关，列示如下：

标准制定组织

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美国
现今在美国已经有许多非营利性的组织，试图对电子健康纪录制定标准，例如ASTM International、Health Level 7与Healthcare Information and Management Systems Society(HIMSS)等等。而Certification Commission for Healthcare Information Technology (CCHIT)这个私人非营利组织，则是进行电子健康纪录与医疗资讯的交换，建立评估与认证的标准[8]。
其他国际组织
在欧洲，电子健康纪录标准则是CEN的TC/251。同时ISO的TC215是根据其他标准组织所建立出的标准。CEN/TC 251主要是制定电子健康纪录系统间的相容与互通性。openEHR基金会则是建立与出版电子健康纪录的规格，与开放源电子健康纪录的建置，现今主要为澳洲与部分的欧洲国家所使用。在加拿大，Canada Health Infoway则是主要协助发展与导入个人健康纪录的重要组织[9]。

电子健康纪录相关议题

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2006年，电子健康纪录与其他医疗资讯技术（health information technology, HIT），例如电脑医令系统，在美国的导入仍是相当少数。低于10%的美国医院使用了医疗资讯技术[10]，而仅有16%的主治医师使用电子健康纪录[11]。自从1950年代以来，仍有大部分的医疗资讯交换还是使用纸本。健康产业也仅花费收入的2%来投资使用医疗资讯技术，与其他资讯密集的产业（例如金融业）动辄投资约收入的10%相比仍嫌太少[12]。

因此，在电子健康纪录的使用与投资，主要的障碍与相关议题，为以下几点：

相互操作性

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在医疗产业中，相互操作性（interoperability）指的是不同的资讯系统与应用程式软体间可以相互沟通，可以相互正确地、有效率地与持续性的交换资料，并且交换的资料可以在不同的资讯系统间被使用[13]。

在美国，建立电子健康纪录的相互操作性，是构成美国国家健康资讯网（National Health Information Network, NHIN）重要核心[14]。

过去（纸本）病历改为电子健康纪录

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1.传统病历是被动的、静态的、孤立的，电子病历是主动的、动态的、关联的传统病历完全不具有电子病历的第二方面功能，即没有主动性和智能，不能关联相关知识。纸病历放在那里，可以被阅读，也可补充新内容，但其内容与内容之间无法建立有机联系，病历内容与患者的实际状态完全脱节，病历内容与其相关知识没有连接， 病历只能完成顺序不变的记载作用。电子病历的革命性不同，在于其储存的信息不再是孤立的、静态的，而是关联的、动态的，不再仅是块状信息，而是知识的集合。新补充的信息会与已存在的所有信息建立必要的联系， 变换结构，根据现有的知识、规律、规则、先例，对患者的状态进行综合分析判断，主动提示相关医生或病人；提出检查、治疗计划等。例如：一个管理肾透析的电子病历系统，可以记载患者的全部相关生理指标及既往全部透析情况等资料，这些资料在进入系统时已经被加工整理，当某位患者完成一次透析治疗后，系统会根据仪器的即刻检测和医生输入的新检查结果，综合既往情况立即提出一套详细的下一阶段治疗计划或相关建议，包括是否需要增加检查项目，是否需要辅助用药，用药的计量等。医生参考系统提供的方案给出自己的方案后，电子病历系统会根据其存储的知识进行判断，如果发现有矛盾或不符合一般规律或违反特殊原则之处则提醒医生。医生可以询问有哪些矛盾，其原理及文献如何。如果医生坚持自己的方案，予以实施，并最终证明方案有效，则电子病历系统将学习这一方案，并作为先例保存。由此例可见传统病历的记录功能在电子病历中只是诸多功能的一个方面。 2.传统病历无法保证数据完整，电子病历则可保证完整、准确、及时获得信息资料。 传统病历的这种缺陷源自诸多方面。 首先，检查、治疗、监护等技术的发展，甚至于包括管理技术的发展都在否定传统病历。按照病案管理的初衷，所有患者相关资料最后都应集中到病案中进行统一保管。X线片最先脱离病案而单独管理，病理切片、涂片更是从来没有归入病案，CT、B超、核磁等各种成象造影检查，围手术监护、透析治疗、康复治疗等等种种检查治疗获得的大量的信息均被保存在病案之外，进入病案的只是简短的报告或是部分简略的影象资料，有的除了医嘱和病程日志外甚至什么具体资料都没有留到病案中，这些信息资料被分散保管在各专业部门或被丢弃。 另一方面，由于传统病历纸介质条件的限制，既便有些资料，如一段多普勒超声录象，希望与病案一同保管，也是不可能的。信息系统投入使用后，医嘱等信息被存入计算机，尽管仍有打印页装订到病案中，但查看纸面信息的人越来越少。综合上述情况，从总趋势上不难看出，通过病案保管的患者信息占患者总信息的比例正在迅速变小，在一个不太久的未来，纸病历必然会失去其存在意义。 其次，交通的发达，使人们的地域观念减弱。医疗体制改革，使患者可以选择多家医院就诊。一个人可以在北京的东城或西城的不同医院看病，也可能在深圳、西安的医院看病。采用纸病历，任何一家医院想全面得到其它医院关于某个病人的病历资料都是十分困难的。这种困难不仅限于形式，不同医院的检查结果、习惯用语、质控标准等，其它医院的医生基本上无从获知。 电子病历可以全面管理各种信息资料。 可以集中管理，也可以分散管理并在理论上收集完整的各种分散管理的资料。例如一位患者做CT检查，他在做检查时，放射科的医生可以即刻看到其影象，主管医生则可以通过电子病历系统在病房同时观看，但此时由于放射科医生尚未给出诊断报告，相关影象资料主要保管在放射科。当诊断做出后，相关资料通过计算机网络自动传入电子病案室永久保存，此时主管医生能体会的只是内容的不同，具体资料位于何处，不需要也不必关心。不同医院的电子病历可以通过网络和必要的协议、标准在医院间完成数据传输交换，医生则可得到全面的资料，同样是不必关心病历的保存位置。 3.传统病历无法得到必要的释义，无法进行知识关联 所谓释义，就是解释含义。对于病案，释义包括两方面内容： 一是不同医院不同医生或工作人员使用的术语或检查仪器记录的信息，其实际含义需要解释，以使不同的人能够正确获知其准确含义。例如一家医院的病案在另一家医院中被阅读时就需要做必要的释义。患者或保险公司人员等非医疗人员阅读病历更需要随时释义。 二是对于由于专业、资力或新进展造成的生疏术语或新概念或新的检查、治疗项目、新药等，需要解释说明理论根据、含义、正常值、适应症等等。释义功能需要借助人工智能技术，特别是知识工程。知识关联对于医学实习生、进修医及低年资医生具有重要意义。知识关联也利于解决由于专科细化造成的病历阅读困难，利于低级别医院的医生共享应用高级别医院的病历资料。这类功能纸病案完全无能为力。 4.传统病历不能保证及时获取、不能共享 除了前述由于病案属于不同医院而造成的取用不便外，同一家医院内部也会由于病案正被借用、尚未归档、丢失等原因造成病历不能及时到位。采用电子病历则可彻底改变这一局面，一位患者的病历不仅可以多人同时获取，而且可以异地，不同医院获取。如果接入无线网，则医生可在任何时候，如在旅途或在会议中，获取病历。

隐私议题

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导入的障碍

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电子纪录保存

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电子健康纪录的法律地位

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客制化

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成本

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导入现况

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美国

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尽管电子医疗记录伴随计算机化医嘱录入系统(Computerized Physician Order Entry, CPOE)已存在30余年，截止2006年具有全面集成系统的医院仍低于10%。在2008年DesRoches et al.对4484名医师(反馈率62%)的调查显示，83%的医师(16%已经购买但尚未装配)，80%的初级护理医师，以及86%的非初级护理医师并不具备电子健康记录。2009年国家健康统计中心举行的对5200名医师的全国门诊医疗护理调查(反馈率70%)显示51.7%办公室工作的医师并未使用任何EMR或EHR系统。

中国大陆

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台湾

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根据中华民国行政院卫生署于2005年台湾医疗院所使用电子病历的调查（医院部分普查538家，诊所部分抽查4033家），台湾的医院使用电子病历的情况相当普及[15]。尽管台湾医疗院所间交换电子病历的案例仍相当少，主要仍是实验性或是部份性的电子病历交换，而且医疗健康纪录尚未完全电子化，电子健康纪录的推广，是台湾公共卫生政策的重要的一环[16]。

参见

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参考文献

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附注

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  1. ^ Waegemann, C. Peter. Status Report 2002: Electronic Health Records (PDF). Medical Record Institute. 2002. （原始内容 (PDF)存档于2007年1月1日）. 
  2. ^ Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health System (1999). The National Academies Press. 1999 [2006-06-20]. [失效链接]
  3. ^ Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. The National Academies Press. 2001 [2006-06-29]. （原始内容存档于2007-06-26）. 
  4. ^ American Health Information Management Association: Personal Health Record （页面存档备份，存于互联网档案馆） Retrieved 13 August 2006]
  5. ^ ASTM International E2369-05 Standard Specification for Continuity of Care Record (CCR)[失效链接]
  6. ^ Healthcare Information and Management Systems Society (2003): EHR Definition, Attributes and Essential RequirementsPDF（152 KiB） Retrieved July 28, 2006
  7. ^ Nainil C. Chheda, MS. Electronic Medical Records and Continuity of Care Records - The Utility Theory (PDF). Application of Information Technology and Economics. November 2005 [2006-07-25]. （原始内容 (PDF)存档于2007年9月29日）. 
  8. ^ Certification Commission for Healthcare Information Technology: website （页面存档备份，存于互联网档案馆） Retrieved July 29, 2006
  9. ^ Canada Health Infoway: Website （页面存档备份，存于互联网档案馆） Retrieved 21 August 2006
  10. ^ DJ Ringold, JP Santell, and PJ Schneider. ASHP national survey of pharmacy practice in acute care settings: dispensing and administration—1999. American Journal of Health-System Pharmacy. 2000, 57 (19): 1759–75 [2006-08-04]. （原始内容存档于2007-09-28）. 
  11. ^ Johnston, Doughlas, et al. "The Value of Computerize Provider Order Entry in Ambulatory Settings: Executive Preview." WEllesley, MA: Center for Information Technology Leadership, 2003
  12. ^ Raymond, B. and C. Dold. "Clinical Information Systems: Achieving the Vision. Prepared for the Meeting "The Benefits of Clinical Information Systems" Sponsored by the Kaiser Permanent Institute for Health Policy, 2001.
  13. ^ Adapted from the IEEE definition of interoperability, and legal definitions used by the FCC (47 CFR 51.3), in statutes regarding copyright protection (17 USC 1201), and e-government services (44 USC 3601).
  14. ^ Centers for Medicare and Medicaid Services: Strategic Action Plan （页面存档备份，存于互联网档案馆）
  15. ^ 行政院卫生署。行政院卫生署九十四年度医疗院所病历电子化现况调查。2005。
  16. ^ 行政院卫生署。网路健康服务推动计画九十四年度计画。2004。

外部链接

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