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慢性肾脏病

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慢性肾脏病
Chronic kidney disease
类型肾功能衰竭肾病变慢性肾脏病[*]疾病
分类和外部资源
医学专科肾脏科
ICD-11GB61
ICD-9-CM585.6、​585.9
DiseasesDB11288
MedlinePlus000471
eMedicine238798
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慢性肾脏病chronic kidney disease,CKD)又称慢性肾功能不全慢性肾衰竭,是一种长期肾脏疾病,在数月至数年期间出现肾功能逐渐丧失,或肾脏结构异常(但功能仍正常)[1][2]。目前肾脏科共识的严谨定义为:任何原因所致肾脏损伤(肾脏结构或功能异常)在3个月以上(可有或无肾小球滤过率下降),或肾小球滤过率<60ml/ (min•1.73m²) 在3个月以上(可有或无肾脏损伤证据)的一组肾脏疾病[3]

慢性肾脏病最初一般没有症状,但其后症状可能包括腿部肿胀、感觉疲劳、呕吐、食欲不振和意识错乱。并发症可能与肾脏激素功能障碍有关,包括高血压(通常与肾素-血管紧张素系统的激活有关)、骨病和贫血[4][5][6]。此外,患者心血管并发症明显增加,导致住院和死亡风险增加[7]。当症状出现严重恶心、呕吐、食欲不振、水肿及呼吸困难等尿毒症状,则代表可能已进入末期肾病变,可借由长期透析治疗代替肾脏功能,排除多余的毒素及水分,维持身体其他器官正常的运作[8]

据估计,慢性肾病患者占美国成年人口的13%,而大多数患者对自身病情往往并不自知[9][10];在台湾,20岁以上成人的慢性肾脏病盛行率已逾12%,推估逾200万人患慢性肾脏病,且根据2021台湾肾病年报显示,2019年台湾透析盛行患者数超过8万人,以40-64岁透析盛行人数最多,65-74岁居次,75(含)岁以上排名第三位,40岁以上透析盛行数呈逐年增加情形。[11]

症状诊断

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慢性肾脏病的症状包括:

对慢性肾脏病的早期诊断,可以通过血液尿液分析医疗检测手段,对血肌酐尿微量白蛋白尿素氮肌酐比(BUN/肌酐)、肾丝球过滤率等生物化学指标定量分析获得。医学成像超声检查X射线断层成像核磁共振成像等)、活体组织切片等手段,有助于对慢性肾脏病患者的具体病因作进一步的了解。

病情分期

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对于GFR<60 ml/min/1.73m2或有明确肾损伤的族群,根据过去病史及检查结果判断其肾脏疾病病程;当病程达三个月以上即可诊断为慢性肾脏病。 根据GFR(Glomerular filtration rate,肾丝球过滤率)指标对慢性肾脏病情的划分[12]

  • 第1期。肾功能正常,微量蛋白尿,GFR:≧90 mL/min/1.73 m2
  • 第2期。轻度慢性肾衰竭,GFR:60 - 89 mL/min/1.73 m2
  • 第3期。中度慢性肾衰竭,GFR:30 - 59 mL/min/1.73 m2
  • 第4期。重度慢性肾衰竭,GFR:15 - 29 mL/min/1.73 m2
  • 第5期。末期肾脏病变,GFR:<15 mL/min/1.73 m2

肾脏病的初期几乎没有症状,除了轻微蛋白尿、血压上升等非明显症状;等到肾丝球过滤率下降至百分之20-30以下,才会有较明显的症状,如虚弱无力(贫血)、恶心、呕吐、水肿、皮肤痒、呼吸喘等。

病因

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已知导致或加重慢性肾病的相关病因包括:

共病症

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共病症意旨患者在接受治疗或研究的主诊断之外,其他已经存在、且会对这次的主诊断疾病产生影响的疾病状况。[16]

糖尿病是一种代谢性疾病,它的特征是患者的血糖长期高于标准值。当血液中糖分过高长期无法完整代谢,将导致肾脏机能超过负荷。研究显示慢性肾脏疾病患者对胰岛素敏感性降低,代偿性胰岛素分泌不足,有6成以上患者耐糖量降低,因此更容易引起糖尿病,相反的糖尿病也容易导致慢性肾脏疾病。[17]

关于糖尿病的症状,因高血糖的影响会造成多食多饮多尿体重下降情况,一般病征则有视力模糊、头痛、肌肉无力、伤口愈合缓慢及皮肤搔痒,日常预防可借由将血糖、血脂肪、血压和体重控制在理想范围,倘若有前述症状迹象即可透过抽血检测确定是否罹患糖尿病,一般初诊断糖尿病时,后续建议每半年检查一次,以评估糖尿病对身体的影响。

  • 高血压

高血压是动脉血压持续偏高的慢性疾病。当肾脏无法承受的高血压形成之血流压力,将会影响肾脏血管及肾丝球硬化,成为慢性肾脏病高危险群[18]。高血压是导致肾功能不全的主因,也是形成左心室肥大的主因之一,而肾功能不全也会造成高血压的血管损伤。[19]

高血压早期通常没有明显症状,但长期影响可能出现不明原因流鼻血、头痛、耳鸣、视力模糊、颈部僵硬、手脚麻木、食欲不佳、脸色潮红、失眠等,都可能是高血压造成,台湾卫生福利部国民健康署建议18 岁以上民众每年应至少量一次血压,而针对以下两类人则建议每周测量血压:40岁以上肥胖,有家族病史,且有工作压力大的人、更年期过后女性。而曾发生心血管疾病或中风者,建议每天测量血压。[20]

  • 心衰竭

心脏衰竭又称为郁血性心衰竭,俗称心脏无力,是指心脏功能受损,心脏无法打出足够的血液量,以满足身体及组织代谢的所需求,而产生一连串的症状。[21]肾功能不佳患者是心血管疾病的高危险群,根据美国第三次国家卫生及营养调查(NHANES Ⅲ),慢性肾脏病患者比起正常肾功能者罹患心肌梗塞、心衰竭的比例更高,且有较高的心血管疾病相关死亡率(Cardiovascular mortality)。[22]

心衰竭常见症状有食欲下降、水肿、呼吸困难、心律不整、端坐呼吸(平躺时会感到呼吸困难)、阵发性夜间呼吸困难、咳嗽、脑部缺氧等,[23] 研究指出97%的心脏衰竭病人至少有1个身体症状,而91%则有多种症状;[24]其中又以呼吸困难、疲惫及水肿最为常见[25],诊断可借由胸部X光、心脏超声波或核子医学检查得知心脏是否有扩大可能,而心电图也可查见合并心律不整,如心房振颤或心肌缺氧的变化。

  • 贫血

当肾脏无法制造足够红血球生成素来对应血红素降低,有相对性的红血球生成素不足。[26]慢性肾脏病的贫血属于正血球性红血球增生不良贫血,[27]随着肾功能变差,贫血的比例越高,贫血的程度也将越严重。 [28]

贫血可能出现的症状有疲劳、虚弱、脸色苍白、心律不整(Arrhythmia)、呼吸困难(Shortness of breath)、头晕、胸痛、手脚冰冷及头痛(Headache)等。早期症状并不明显,但会随着贫血发展症状变严重,因为贫血可能伴随其他共病发生,建议透过专业医疗会诊全面诊断。 [29]

治疗

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慢性肾脏病治疗的主要目标是阻止病情向肾衰竭末期发展,传统上认为慢性肾衰竭只能控制,但近来认为肾功能稍微上升是可能的。治疗原则是尽量针对病因、病状对症下药,采取综合措施,并控制高血压心血管疾病贫血感染等并发症。

药物治疗

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  1. 血管紧张素转化酶抑制剂:不但能降低血压,而且可减少蛋白尿及延缓肾损害进展、减缓GFR(肾丝球过滤率)及肾功能的降低[30][31][32]
  2. 血管紧张素II受体拮抗剂(又译血管紧张素II受体阻断剂):除具心血管保护作用外,还有良好的肾脏保护作用,且该作用独立于降压作用之外,可延缓糖尿病肾病和非糖尿病肾病的进展[33][34][35]
  3. 第 2 型钠-葡萄糖共同转运蛋白抑制剂(SGLT2):透过抑制SGLT2运输蛋白,减少肾脏对已过滤之葡萄糖与钠再次吸收,进而透过尿液排出葡萄糖,达到降血糖效果,可同时降低肾小球内血压、减少蛋白尿、减缓肾丝球高过滤率[36],具有减缓或改善糖尿病肾脏病变的作用[37]。根据全球慢性肾脏病SGLT2抑制剂临床试验显示,以恩格列净(Empagliflozin)为示范,相较于安慰剂,降低28%慢性肾脏病或心血管相关疾病的死亡率。[38]
  4. 红血球生成激素:用于治疗慢性肾脏病患者的贫血症状。
  5. 活性维生素D3(Cholecalciferol):被认为具有减少患者蛋白尿的作用[39]
  6. 适量抗生素或其他抗菌药物:用以在患者自身免疫系统功能降低情况下防治病菌侵入、感染[40]
  7. 特殊的活性炭:口服特殊的活性炭,可以在肠道中选择性的吸收有害物质,减少尿毒症状及肾脏负担。

末期肾病治疗

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许多人有一个错误观念,就是慢性肾衰竭患者一旦进入了透析治疗后,就得要一直采用透析治疗至死亡,因此会抗拒透析治疗,就算是没有经济问题也会拖延。

但实际上,一些慢性肾衰竭末期患者在透析治疗一段时间后,肾功能会稍微回到可以停止透析治疗的程度;但是如果一直拖到不得已才进行透析,这样的机会就大幅下降。

在另一方面,对于进行透析的病患来说,残余肾功能越好,生活品质越佳、死亡率越低;拖延透析时间,也就是减少残余肾功能。

饮食、营养调节

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在早期,患者每日进食的用量需要控制,多数早期患者增加饮水量会较佳,由于减少动物性蛋白的摄取比例可以减缓糖化终产物、有些研究认为对维持肾功能也有帮助,(减少红肉及加工肉品的正面效益很明显);肾功能较差者也要控制蛋白质摄取量、并摄取高品质蛋白质;较为后期者连钾离子都要限制。

参考资料

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外部链接

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