C型尼曼匹克氏症
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C型尼曼匹克氏症（Niemann–Pick disease, type C、NPC）是一种具有遗传性和不可逆性的慢性恶化性脑脊髓交感神经疾病，然而可以被治疗。C型尼曼匹克氏症的最低发生率大约为1:100,000至1:120,000 [1]，发病年龄差异甚大，约有50％的病例在10岁之前出现，但是亦可能在60岁后才出现。大部分患者的疾病特征为具有渐进性及致残性的神经症状，以及提早死亡。目前已知C型尼曼匹克氏症与NPC1和NPC2基因的突变有关。
病征表现
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C型尼曼匹克氏症的症状因人而异，并且可能会发生在不同的疾病阶段，有时候甚至完全不会出现[2]。这意谓着这些症状不一定会立刻被发现，并且联想到C型尼曼匹克氏症，或会严重延误诊断[1]。
NPC的症状可分为两种，即影响体内其他器官的非神经系统性的内脏系统症状，以及影响脑部和中枢神经系统的神经系统症状。内脏系统症状的发病年龄与神经系统症状的发病状况无关。神经系统症状的发病状况可能是连续性，并且可能会有各年龄层大幅重叠的现象[1][3]。出现多种横跨所有年龄层症状的患者，可能要考虑转介至专门的医疗中心。
目前已知重要的内脏系统症状包括长时间且原因不明的黄疸或胆汁滞留，独立出现且原因不明的脾脏肿大。重要神经系统症状包括进行性核上凝视痳痹（Vertical supranuclear gaze palsy、VSGP），而这是最令人察觉到其患上C型尼曼匹克氏症的症状，而且往往是最先表现的神经系统症状。其他的神经系统症状有许多，包括痴笑性猝倒症（Gelastic cataplexy）、小脑性运动失调症（行走不稳、肢体动作不协调）、神经性构音障碍、吞咽障碍、上眼神经核麻痹症、肌张力障碍、颤抖、痉挛、部分或全身性脑痫症、眼睑下垂、听力减退、小头畸形、精神病、躁郁症，以及精神症忧郁（从而引致幻觉、妄想、缄默和麻木）等。
影响肝脏与脾脏的非神经系统性症状通常发生在初期，有时候会影响新生儿与婴幼儿，例如胆红素升高和持续性的婴儿黄疸。受影响的个体可能出现脾脏肿大和肝脏肿大的情况，但在以后可能不再存在，因为脾脏或肝脏的肿胀一般不会持续数月或数年，甚至根本不会发生。NPC与其他溶酶体贮积病的疾病进程相反，脾脏或肝脏的肿胀往往会随着时间的推移而变得不明显。
NPC的神经系统症状在一般的情况下，最容易在儿童期初期至中期被观察到。这些症状会导致儿童行为笨拙和经常跌倒，学习能力可能落后于其他正常的儿童，甚至可能会忘记以前学过的东西。神经系统症状也包括着眼球移动异常。有时候NPC的神经系统症状要到成年后才会逐渐明显，并且通常以精神疾病的形式表现出来（请见图1）[1][3]。此外，在晚期C型尼曼匹克氏症的患者会患有完全性眼肌麻痹和卧床不起，并且出现意志丧失和严重痴呆的情况。
遗传学
[编辑]NPC是与两种基因有关的遗传性及染色体隐性疾病，即NPC1 （位于18号染色体；q11-q12）以及NPC2 （位于14号染色体；q24.3），而NPC可能是其中一种基因突变所造成[1]。大约有95%的患者是因为NPC1基因突变，另外5%则因为NPC2基因突变[1][2]。由NPC1基因突变引起的称为C1型尼曼匹克氏症，而由NPC2基因突变引起的则称为C2型尼曼匹克氏症，两者的临床表现相似。一般认为NPC1基因有将近300种不同的突变型态，并且已发现超过60种的多型性[1]。目前已知NPC1与NPC2的基因产物，即NPC1与NPC2蛋白对胆固醇的正常运输作用至关重要。
- NPC1与NPC2蛋白也可能会互相配合，调节细胞脂质的运输，并且维持胆固醇的体内平衡[2] 。
一般认为NPC1与NPC2的基因突变会导致蛋白质在处理与利用被细胞吞噬的胆固醇时，出现功能异常与受损现象。胆固醇、糖脂，以及游离的神经胺醇或鞘氨醇会囤积在神经外组织，而GM2和GM3神经节苷脂会囤积在大脑，可能是上述突变所造成的结果。脂质囤积最后会达到有毒浓度，进而破坏细胞与组织，并且造成NPC的神经系统症状[1][2]。
D型尼曼匹克氏症变体
[编辑]D型尼曼匹克氏症仅在加拿大新斯科舍省雅茅斯县的加拿大人中发现，目前已知与NPC具有等位基因。有研究表明，约瑟夫·穆伊斯（Joseph Muise、1679-1729年）和玛丽·埃米尔（Marie Amirault、1684年－1735年）是所有D型尼曼匹克氏症患者的共同祖先，所以这对夫妇最有可能是D型尼曼匹克氏症变体的起源[4]。
病理生理学
[编辑]NP-C的主要生物性缺陷是细胞内脂质运送功能障碍，导致大量的游离或未酯化的胆固醇，以及糖脂在溶酶体内出现毒性囤积的现象[2]，并且在皮肤等周边组织囤积着主要是未酯化胆固醇的脂质[5]然而在肝脏与脾脏内会出现多种不同类型的脂质囤积，包括未酯化胆固醇、糖神经鞘脂质、磷脂质以及神经磷脂[2]。糖神经鞘脂质的囤积主要发生在中枢神经系统，包括大脑内部[5]。
在正常细胞内，低密度脂蛋白胆固醇会经由细胞吞噬作用，从LDL受体进入细胞，并且被运送至后期核内体与溶酶体内，然后在此进行水解并以游离胆固醇型态被释放出去[1][2]。未酯化胆固醇会被运送至细胞质膜及内质网，并上在细胞内被回收[1]。
罹患NPC时，LDL-胆固醇会被困在溶酶体内，导致未酯化胆固醇的运送作用大幅下降[1][2][6]。最终导致脂质囤积至有毒浓度，令细胞及组织受损，造成NPC症状[2]。
目前已有几种理论试图将胆固醇和糖脂在溶酶体中的积累，与NPC-1蛋白的功能障碍联系起来。Neufeld等，假设晚期内体积累着甘露糖6-磷酸受体（MPRs），预示着反式高尔基体网络逆行胆固醇运输的失败[7]。另一个理论则称，由于膜弹性降低，在晚期内体中无法进行逆行胆固醇分解，因此无法形成前住反式高尔基体网络的返回囊泡。Iouannou等描述NPC1蛋白与原核通透酶的耐药结节分支（RND）家族成员之间的相似性，表明NPC1具有泵送功能[8] 。除此之外，有研究指出NPC-1可能在钙调节中发挥重要作用[9]。
诊断
[编辑]因为NPC的症状会发生在不同时期，而且每个人的严重程度不同，所以很难诊断NPC。NPC怀疑指数（Suspicion Index）可以协助医疗照护人员找出必须接受进一步检查的患者，有助疑似罹患NPC的患者及早获得更进一步的检查[10]。怀疑指数相当可靠且对年龄大过4岁的患者具有高侦测率，并且会根据侦测到的不同症状和NPC家族病史计算加权分数，将这些加权分数相加，即可取得整体风险预测分数，提供临床医师相关依据，决定是否进行进一步的检查，以确认患者罹患NPC的可能性。若预测分数超过70，应该立即接受转介至专门的医疗中心进行NPC检测。
若医师怀疑患者出现的部分症状可能是NPC所造成，确认诊断方式包含[3]：
- Filipin染色法：这是一种皮肤切片检查，在取得皮肤成纤维细胞后进行培养数周，并且在显微镜下观察细胞内是否出现异常的脂质分子囤积现象。
- Plasma oxysterol血浆氧固醇检测法：这是一种新颖的生化检查。早期资料显示将这些胆固醇氧化产物当成NP-C生物标记物，或许可以作为协助诊断具有不明生化表现型，以及NP-C基因突变患者的辅助检查工具[1]。
- DNA鉴定：利用血液检体检测造成NPC罹病基因突变的DNA，并且建议同时进行DNA定序与Filipin染色法，以确认NPC诊断结果。针对新诊断出疾病的患者，此检测方法也可以用来发现刚确诊患者的兄弟姊妹，侦测具血缘关系带原者，并且找出可以接受造血干细胞移植的NPC2患者。此外，亲子DNA鉴定也可以确认等位基因分离与纯合子状态[3]。
许多NPC案例可能会被误诊或未被发现，这是因为这种疾病极为罕见且症状可能会因人而异[2] 若然发现有人出现疑似NPC的症状，应该要使其接受检查，因为及早诊断可以使患者及早获得治疗，可以延缓疾病恶化速度[3]。针对患者的研究显示，许多NPC患者获得正确诊断结果的关键是努力不懈[11]。
处置
[编辑]由于NPC是一种渐进性疾病，因此及早诊断是确保患者及早接受NPC疾病特定疗法，以达到稳定或延缓疾病恶化，并维持身体功能以及生活品质的关键，这是目前NPC特定治疗所能达到的最佳治疗目标。其他治疗策略同时包含非特异性之症状疗法[3]。
NPC疾病特定疗法
[编辑]对NPC更多的了解促进了NPC治疗的发展，NPC疾病特定疗法进而可减缓疾病的恶化速度[3]。这种药物又称为鞘糖脂合成抑制剂，于2009年1月在欧盟取得上市许可，可协助预防负责运输与储存脂肪分子的蛋白质功能障碍所造成的脂肪分子堆积现象。研究显示，此药物可改善或稳定NPC儿童、青少年以及成人患者渐进性神经系统疾病的重要病征[3]。
症状疗法
[编辑]症状疗法无法影响疾病的恶化情况，但可改善生活品质，这些治疗包括[3]：
- 三环抗忧郁剂或CNS兴奋剂可治疗发笑时造成的突发性肌肉无力或塌陷（痴笑性猝倒）
- 抗胆碱剂可治疗持续的肌肉运动（肌张力障碍）
- 抗癫痫药物可控制癫痫发作
- 抗忧郁剂或抗精神病药物可协助治疗精神症状
- 抗小肠推进药物可缓解腹泻，或肠道管理计划可协助改善便秘
此外，部分患者可透过物理治疗改善他们的运动限制，或透过喂食管协助克服吞咽困难造成的喂食问题。
参考资料
[编辑]- ^ 1.00 1.01 1.02 1.03 1.04 1.05 1.06 1.07 1.08 1.09 1.10 1.11 1.12 1.13 Vanier, Marie T. Niemann-Pick disease type C. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2010-06-03, 5 (1). doi:10.1186/1750-1172-5-16.
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外部链接
[编辑]- International Niemann-Pick Disease Alliance国际尼曼匹克氏症联盟（页面存档备份，存于互联网档案馆）
- Find Zebra是一个取得罕见疾病鉴别诊断的工具（页面存档备份，存于互联网档案馆）
- C型尼曼匹克氏症怀疑指数(Suspicion Index)
- NPC Info（页面存档备份，存于互联网档案馆）：您可透过这个网站取得有关尼曼匹克氏症的症状、诊断以及处置方法的完整资讯，此网站分为病患专区跟专业医护人员专区。
- Orphanet：是一个提供罕见疾病以及孤儿药等相关资讯的数据库，以协助改善罕见疾病患者的诊断结果、照护与治疗。